samedi 14 décembre 2013
samedi 24 novembre 2012
Des tarifs sociaux de gaz et d'électricité qui restent souvent méconnus
Des tarifs sociaux de gaz et d'électricité qui restent souvent méconnus
LE MONDE | 11.11.09 | 15h02
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auvaise surprise pour les ménages modestes, souvent ruraux, qui se chauffent au fioul domestique. Le gouvernement, dans son projet de loi de finances pour 2010, n'a pas reconduit la prime à la cuve. D'un montant de 200 euros, cette aide, qui existait depuis 2005, bénéficiait à 700 000 ménages non imposables sur le revenu.
Une paupérisation qui menace la démocratie
Débat
Une paupérisation qui menace la démocratie
LE MONDE | 03.01.11 | 14h18 • Mis à jour le 03.01.11 | 14h45
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e logement est le lieu d'observation idéal d'un phénomène plus général. Les jeunes seniors aisés habitent les centres-villes, où sont les emplois et les médecins, quand les jeunes actifs doivent se loger toujours plus loin, disposer de plusieurs automobiles (d'occasion), assurances, pleins d'essence, pour trianguler maison, école et travail. Prise dans le ciseau des salaires et du logement, leur capacité à élever leurs enfants est mise en défaut, alors que les associations familiales sont visiblement devenues des organisations d'aïeux.
L'exclusion exige l'évolution de la prise en charge des maladies mentales
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L'exclusion exige l'évolution de la prise
en charge des maladies mentales
Article paru dans l'édition du 25.03.95
Tandis
que des experts déplorent une « incapacité de collaboration » entre les
secteurs psychiatriques et les dispositifs sociaux, Mm Veil met en garde contre
le risque de « psychiatrisation de l'exclusion »
PSYCHO-SOCIAL
Afin d'améliorer la prise en charge des souffrances psychiques,
particulièrement chez les jeunes et les personnes en situation de précarité,
Simone Veil, ministre des affaires sociales, de la santé et de la ville, a
estimé que « le dispositif sanitaire doit résolument s'ouvrir sur le social ».
INAUGURANT la cinquième semaine nationale de la santé mentale, qui s'achève
dimanche 26 mars, Mm Veil a repris la proposition d'un groupe de travail
présidé par le proflesseur Antoine Lazarus, consistant à ouvrir, au sein des
structures d'intervention sociale, des lieux d'écoute réservés aux populations
en difficulté. DES LIEUX spécifiques pour les adolescents seront par ailleurs
installés dans les établissements hospitaliers, et les services d'urgences
devront obligatoirement disposer d'un accueil psychiatrique en coordination
avec le SAMU.
MALADIE MENTALE ou souffrance sociale ? La montée de la
précarité dans la société française bouleverse les critères habituels de prise
en charge de la santé mentale. Sous le titre « Une souffrance qu'on ne peut
plus cacher », un groupe de travail pluridisciplinaire présidé par le
professeur Antoine Lazarus, constitué en novembre 1993 par la délégation
interministérielle à la ville (DIV) et la délégation interministérielle au
revenu minimum d'insertion (DIRMI), vient de rendre public le résultat de ses
travaux. Il déplore une « incapacité de collaboration entre le secteur
[psychiatrique] et les divers dispositifs sociaux », qui serait notamment due «
à la grande difficulté qu'a toujours eue le secteur à mettre en place une
pratique de prévention ».
Forts d'une approche
résolument transversale du phénomène, la cinquantaine d'experts du groupe «
Ville, santé mentale, précarité et exclusion sociale » refusent de proposer un
modèle administratif unique d'organisation. Ils observent tout d'abord que les
personnes les plus démunies « souffrent rarement et pas plus que la population
générale de maladies mentales répertoriées ». Ils ajoutent que la fréquence des
symptômes rattachés à une pathologie mentale sévère (dépression majeure, forte
angoisse, phobie...) est beaucoup plus élevée chez les allocataires du RMI que
dans la population générale, mais pas celle liée à des pathologies mentales
légères. Mais, comme le disent les rapporteurs, une chose est d'entendre, une
autre est de savoir de quoi il s'agit et comment agir. Les symptômes actuels
qui sont repérés la fatigue, l'échec, le manque d'énergie, la honte, la
dénégation, l'absence de liens sociaux... relèvent-ils des caractéristiques
pathologiques des individus ou bien sont-ils simplement un signe de
l'impuissance des dispositifs sociaux à agir sur les conditions de vie des
quartiers ?
Souffrance
existentielle assimilée à une pathologie mentale ou souffrance liée au contexte
social : les experts s'abstiennent de trancher. Certains cliniciens cités dans
le rapport ont affirmé qu'« il est impossible, même cliniquement, de distinguer
les dépressions des situations de désespérance, et que les deux ne relèvent pas
du même traitement, il n'y a donc pas de substitution possible entre le
psychiatrique et le social ». « La sortie hors les murs institutionnels, dans
des lieux non spécialisés, n'est pas encore de pratique courante, ajoutent à
cet égard les rapporteurs, ce qui contribue à renforcer l'impression des
professionnels du social d'être laissés isolés face à des problèmes qu'ils ne
maîtrisent pas. »
ESPACES DE PAROLE
Dans la spirale de la
désocialisation, où « tout se passe comme si des démarches complexes comme
celle du contrat, du projet (d'emploi, de formation, de vie) » étaient exigées
« des personnes les plus marginales », il ne s'agit pas non plus de «
psychiatriser le social ». Il semble ainsi « nécessaire de dépasser la santé
dans son acception classique de réparation et de prévention de la maladie et de
considérer que certaines formes de mal-être, qui ne sont pas la maladie
mentale, qui n'y conduisent pas forcément, peuvent entraîner un recours à des
actes de soins ; parallèlement, il faut considérer que le volet santé d'un
certain nombre de dispositifs sociaux mérite d'être renforcé (...). »
Le groupe de travail
insiste ainsi sur la nécessité de développer des lieux d'écoute et d'expression
de la souffrance, « parce que soigner celle-ci est, d'une part, une mission de
service public et, d'autre part, relève d'une bonne prévention de la
consommation de soins plus coûteux ». Au vu des quelques expériences déjà
tentées en la matière, les experts estiment que ces espaces de parole ne
doivent pas se substituer aux lieux d'accueil, d'aide et d'orientation des plus
démunis, que la séparation des fonctions « doit être lisible et crédible pour
l'usager » et que des « spécialistes de l'écoute thérapeutique » doivent seuls
assumer cette charge.
Parce qu'« il n'y a
pas de critères permettant de définir les ayants droit de l'écoute psychothérapeutique
de la souffrance », ces dispositifs installés dans les lieux d'intervention
sociale devront rester extrêmement diversifiés, être évalués, et des crédits
spécifiques leur être alloués. « Il ne s'agit pas (...) de mailler le
territoire de lieux d'écoute et d'expression de la souffrance des personnes en
situation d'exclusion en en créant sur le papier autant que de secteurs, de
comités locaux d'insertion ou selon un pourcentage pondéré du nombre
d'allocataires du RMI ou de chômeurs », précisent les auteurs.
Une « cellule
technique » regroupant, au niveau national, la direction générale de la santé,
la direction de l'action sociale, la DIV, la DIRMI et la direction des hôpitaux
sera chargée de coordonner les efforts et d'initier de nouvelles expérimentations.
Les cinq administrations précitées « s'engagent (...) à assurer ce programme
expérimental et d'étude pour 1995 et 1996 ». Un premier rapport d'exécution
devra être établi au mois de juin 1996. Annonçant, mardi 21 mars, que ces lieux
d'écoute seraient financés, Simone Veil, ministre des affaires sociales, de la
santé et de la ville, a estimé que « la psychiatrisation de l'exclusion est un
risque aussi important que la non-prise en compte des souffrances psychiques de
ces populations ». « Quand les espaces publics deviennent d'abord des lieux
d'insécurité, estiment encore les experts, quand les rapports interhumains
fonctionnent d'abord sur le fantasme de l'agression, quand il n'y a pas
d'espace-temps de parole commune, ni celui du travail (parce que la communauté
de travail s'est elle aussi délitée), ni celui de l'école, ni celui des actes
de la vie quotidienne (magasins, bistrots, laveries...), c'est l'existence même
de la cité tout entière qui est menacée. » Prendre en charge le mal-être et les
souffrances des personnes en situation de précarité c'est aussi « adopter une
vision autre, moins économiciste, moins productiviste de ce que l'on nomme
crise ».
LAURENCE
FOLLEA
mardi 12 janvier 2010
Des tarifs sociaux de gaz et d'électricité qui restent souvent méconnus
Des tarifs sociaux de gaz et d'électricité qui restent souvent méconnus
LE MONDE | 11.11.09 | 15h02
auvaise surprise pour les ménages modestes, souvent ruraux, qui se chauffent au fioul domestique. Le gouvernement, dans son projet de loi de finances pour 2010, n'a pas reconduit la prime à la cuve. D'un montant de 200 euros, cette aide, qui existait depuis 2005, bénéficiait à 700 000 ménages non imposables sur le revenu.
Eric Woerth, ministre du budget, a justifié la mesure en assurant que "la diminution du prix du fioul compensait largement le fait qu'il n'y ait pas d'aide à la cuve". Un argument que l'association de défense des consommateurs UFC-Que choisir réfute.
Dans un communiqué, l'association rappelle que le prix du fioul est actuellement "comparable" à celui de 2005, année où une prime de 75 euros était versée. Cette aide avait augmenté régulièrement pour suivre le prix du fioul qui, entre 1999 et 2009, a crû de 61 %. Selon les projections de UFC-Que choisir, sa disparition, associée à la nouvelle taxe carbone, ferait perdre plus de 200 euros à un ménage rural non imposable se chauffant au fioul.
500 000 bénéficiaires
L'association dénonce aussi un cadeau fait aux compagnies pétrolières qui finançaient en partie la prime. Pour les familles démunies, qui utilisent d'autres types d'énergie, il existe des dispositifs qui, pour l'instant, ne sont pas remis en question.
EDF propose, depuis le 1er janvier 2005, une tarification spéciale aux foyers dont le quotient social est inférieur ou égal à celui ouvrant droit à la couverture-maladie universelle complémentaire (CMUC). Pour une personne seule, ce seuil est de 620,58 euros par mois. Une aide du même type est proposée par GDF. Ces tarifs dits sociaux donnent droit à une réduction sur chacune des factures d'électricité et de gaz naturel et à la gratuité de la mise en service.
Selon EDF, la réduction moyenne constatée sur une facture annuelle est de 70 euros. Pour le gaz, un foyer composé de deux personnes ou plus fait une économie annuelle comprise entre 22 euros et 118 euros.
Cinq cent mille personnes bénéficieraient du tarif dit "d'électricité de première nécessité", mais, par méconnaissance, près de 40 % des ménages éligibles n'en feraient pas la demande.
Catherine Rollot
Article paru dans l'édition du 12.11.09
LE MONDE | 11.11.09 | 15h02
auvaise surprise pour les ménages modestes, souvent ruraux, qui se chauffent au fioul domestique. Le gouvernement, dans son projet de loi de finances pour 2010, n'a pas reconduit la prime à la cuve. D'un montant de 200 euros, cette aide, qui existait depuis 2005, bénéficiait à 700 000 ménages non imposables sur le revenu.
Eric Woerth, ministre du budget, a justifié la mesure en assurant que "la diminution du prix du fioul compensait largement le fait qu'il n'y ait pas d'aide à la cuve". Un argument que l'association de défense des consommateurs UFC-Que choisir réfute.
Dans un communiqué, l'association rappelle que le prix du fioul est actuellement "comparable" à celui de 2005, année où une prime de 75 euros était versée. Cette aide avait augmenté régulièrement pour suivre le prix du fioul qui, entre 1999 et 2009, a crû de 61 %. Selon les projections de UFC-Que choisir, sa disparition, associée à la nouvelle taxe carbone, ferait perdre plus de 200 euros à un ménage rural non imposable se chauffant au fioul.
500 000 bénéficiaires
L'association dénonce aussi un cadeau fait aux compagnies pétrolières qui finançaient en partie la prime. Pour les familles démunies, qui utilisent d'autres types d'énergie, il existe des dispositifs qui, pour l'instant, ne sont pas remis en question.
EDF propose, depuis le 1er janvier 2005, une tarification spéciale aux foyers dont le quotient social est inférieur ou égal à celui ouvrant droit à la couverture-maladie universelle complémentaire (CMUC). Pour une personne seule, ce seuil est de 620,58 euros par mois. Une aide du même type est proposée par GDF. Ces tarifs dits sociaux donnent droit à une réduction sur chacune des factures d'électricité et de gaz naturel et à la gratuité de la mise en service.
Selon EDF, la réduction moyenne constatée sur une facture annuelle est de 70 euros. Pour le gaz, un foyer composé de deux personnes ou plus fait une économie annuelle comprise entre 22 euros et 118 euros.
Cinq cent mille personnes bénéficieraient du tarif dit "d'électricité de première nécessité", mais, par méconnaissance, près de 40 % des ménages éligibles n'en feraient pas la demande.
Catherine Rollot
Article paru dans l'édition du 12.11.09
Quand se chauffer devient un luxe
Reportage
Quand se chauffer devient un luxe
LE MONDE | 11.11.09 | 15h02 • Mis à jour le 12.11.09 | 08h03
Montréal-du-Gers et Bassoues (Gers) Envoyée spéciale
lanche Puertas n'est pas frileuse. A 65 ans, alors que les premières gelées ont envahi la campagne gasconne, elle s'affaire dans sa cuisine en tee-shirt. Mme Puertas vit à Montréal-du-Gers, village de l'Armagnac. Les hivers n'y sont pas aussi rigoureux que dans la capitale du Québec, mais pas assez doux pour se passer de chauffage. Pendant trois ans, Mme Puertas a pourtant vécu dans le froid, faisant partie de ces ménages en situation de "précarité énergétique".
Ce terme, qui est en train d'apparaître dans les discours officiels, désigne les foyers qui éprouvent des difficultés à se chauffer ou qui s'endettent pour maintenir une température correcte dans leurs logements. En Europe, le Royaume-Uni est le seul pays à avoir défini une norme pour quantifier le phénomène. Tout ménage qui dépense au moins 10 % de ses revenus pour régler ses factures d'énergie est comptabilisé comme souffrant de précarité énergétique.
Entre 50 et 125 millions d'Européens seraient touchés. En France, ils sont de 2 millions à 5 millions. Sur ce nombre, 300 000 sollicitent, chaque année, les services sociaux pour les aider à régler leur facture énergétique. Le montant des aides publiques s'élève à 150 millions d'euros, une somme en hausse de 15 % par an.
En 2006, quand Blanche Puertas a loué cette maison, elle avait remarqué que la cuisinière à bois qui assurait le chauffage de toute l'habitation n'était pas de première jeunesse, mais avec sa retraite d'auxiliaire de vie, elle n'avait pas les moyens "de faire la difficile".
Après deux ans de recherches, elle avait fini par trouver ce logement, pas trop éloigné du travail de son fils, qui vit avec elle. Les 450 euros de loyer pesaient déjà un peu lourd dans le budget familial (1 500 euros mensuels), mais le pire était à venir. "En faisant fonctionner la cuisinière à plein régime, nous arrivions à peine à 15 degrés. De plus, il fallait se lever plusieurs fois par nuit pour recharger le foyer en bois", raconte Mme Puertas. Surtout, la cuisinière fonctionne mal et dégage d'abondantes fumées. Pendant deux ans, elle et son fils s'en accommodent. Un matin pourtant, la cote d'alerte est atteinte. "La cuisine était envahie de fumée, on aurait pu fumer un jambon", plaisante Blanche. Alertée, une assistante sociale prend contact avec Thomas Monge, un thermicien indépendant (Gascogne énergie conseil) qui intervient pour le conseil général du Gers.
Pionnier en matière de lutte contre la précarité énergétique, le département a, depuis 2004, mis en place, avec le soutien de l'Agence de l'environnement et de la maîtrise de l'énergie (Ademe), un dispositif d'aide et d'accompagnement aux travaux de maîtrise de l'énergie pour les familles en difficulté. "Face à l'augmentation constante des besoins, nous ne pouvions plus nous contenter d'aider les ménages à apurer leurs dettes d'énergie, il nous fallait agir en amont pour diminuer leur facture et améliorer leur confort de vie", explique Marie-José Peyrelade, directrice de l'insertion et de la lutte contre l'exclusion qui privilégie donc le préventif au curatif.
Après une visite chez Mme Puertas, le verdict du thermicien est sans appel, "Il y avait un réel risque pour la santé des locataires", se souvient Thomas Monge, qui préconise alors des travaux d'isolation et un changement du mode de chauffage. Après de multiples discussions, le bailleur accepte de remplacer la chaudière. Les matériaux d'isolation et de peinture sont fournis par l'association Revivre, qui aide les familles à autoréhabiliter leurs logements.
Chaque année, le département établit une cinquantaine de diagnostics thermiques, des conseils en travaux et de plans de financement. "Les aides et les actions sont plus faciles à mener chez les propriétaires occupants. Dans les logements locatifs, il faut convaincre les bailleurs d'entreprendre des travaux, or nous disposons de peu de leviers", déplore M. Monge. "La pénurie de logements locatifs ne nous aide pas. Tout se loue quel que soit l'état, et à des prix élevés", poursuit Marie-Pierre Etienne, qui travaille sur le logement des personnes défavorisées au conseil général. Un tiers des dossiers aboutissent à des travaux. Dans 70 % des cas, le diagnostic thermique reste sans suite, soit parce les propriétaires ne veulent rien faire, soit parce que les familles ont déménagé.
Bernard et Minzala Mouret n'ont jamais envisagé une telle éventualité. "Même si notre maison est pourrie, elle est à nous", explique Minzala avec son accent russe. Ancienne grutière en Russie, aujourd'hui aide-ménagère, elle est mariée depuis cinq ans avec Bernard. La vieille bâtisse qu'ils occupent à l'entrée du village médiéval de Bassoues, également dans le Gers, est le cadeau de mariage d'une parente. Mal isolée, la maison était chauffée jusqu'à l'hiver dernier par un poêle à bois. Sur les conseils de Thomas Monge, le couple a opté pour un poêle à granulés de bois, un mode de chauffage écologique et économique. Et grâce à un prêt octroyé par le département, M. et Mme Mouret ont pu changer leur installation.
A raison de 87 euros par mois, le remboursement ne pèse pas trop lourd sur leurs finances. Des travaux d'isolation ont été entrepris. "Il aurait fallu s'attaquer au gros oeuvre mais cela dépassait les capacités de la famille", explique M. Monge. Pour chaque dossier, une visite est réalisée à la fin des travaux et un an après, afin d'en mesurer l'impact. "Les bénéfices vont bien au-delà de l'aspect économique. Ils se mesurent aussi en termes de confort, ce qui est primordial pour l'intégration sociale", analyse le thermicien. "Maintenant, je suis fière de montrer ma maison", constate Minzala. Le lambris des murs, le poêle et le samovar donnent à l'ensemble un petit air slave. Par la fenêtre, Minzala jette un coup d'oeil à son potager. "Cette nuit, il a dû faire froid, mes plants de basilic ont gelé." Dans la maison, la température dépasse les 20 degrés.
Catherine Rollot
Article paru dans l'édition du 12.11.09
Quand se chauffer devient un luxe
LE MONDE | 11.11.09 | 15h02 • Mis à jour le 12.11.09 | 08h03
Montréal-du-Gers et Bassoues (Gers) Envoyée spéciale
lanche Puertas n'est pas frileuse. A 65 ans, alors que les premières gelées ont envahi la campagne gasconne, elle s'affaire dans sa cuisine en tee-shirt. Mme Puertas vit à Montréal-du-Gers, village de l'Armagnac. Les hivers n'y sont pas aussi rigoureux que dans la capitale du Québec, mais pas assez doux pour se passer de chauffage. Pendant trois ans, Mme Puertas a pourtant vécu dans le froid, faisant partie de ces ménages en situation de "précarité énergétique".
Ce terme, qui est en train d'apparaître dans les discours officiels, désigne les foyers qui éprouvent des difficultés à se chauffer ou qui s'endettent pour maintenir une température correcte dans leurs logements. En Europe, le Royaume-Uni est le seul pays à avoir défini une norme pour quantifier le phénomène. Tout ménage qui dépense au moins 10 % de ses revenus pour régler ses factures d'énergie est comptabilisé comme souffrant de précarité énergétique.
Entre 50 et 125 millions d'Européens seraient touchés. En France, ils sont de 2 millions à 5 millions. Sur ce nombre, 300 000 sollicitent, chaque année, les services sociaux pour les aider à régler leur facture énergétique. Le montant des aides publiques s'élève à 150 millions d'euros, une somme en hausse de 15 % par an.
En 2006, quand Blanche Puertas a loué cette maison, elle avait remarqué que la cuisinière à bois qui assurait le chauffage de toute l'habitation n'était pas de première jeunesse, mais avec sa retraite d'auxiliaire de vie, elle n'avait pas les moyens "de faire la difficile".
Après deux ans de recherches, elle avait fini par trouver ce logement, pas trop éloigné du travail de son fils, qui vit avec elle. Les 450 euros de loyer pesaient déjà un peu lourd dans le budget familial (1 500 euros mensuels), mais le pire était à venir. "En faisant fonctionner la cuisinière à plein régime, nous arrivions à peine à 15 degrés. De plus, il fallait se lever plusieurs fois par nuit pour recharger le foyer en bois", raconte Mme Puertas. Surtout, la cuisinière fonctionne mal et dégage d'abondantes fumées. Pendant deux ans, elle et son fils s'en accommodent. Un matin pourtant, la cote d'alerte est atteinte. "La cuisine était envahie de fumée, on aurait pu fumer un jambon", plaisante Blanche. Alertée, une assistante sociale prend contact avec Thomas Monge, un thermicien indépendant (Gascogne énergie conseil) qui intervient pour le conseil général du Gers.
Pionnier en matière de lutte contre la précarité énergétique, le département a, depuis 2004, mis en place, avec le soutien de l'Agence de l'environnement et de la maîtrise de l'énergie (Ademe), un dispositif d'aide et d'accompagnement aux travaux de maîtrise de l'énergie pour les familles en difficulté. "Face à l'augmentation constante des besoins, nous ne pouvions plus nous contenter d'aider les ménages à apurer leurs dettes d'énergie, il nous fallait agir en amont pour diminuer leur facture et améliorer leur confort de vie", explique Marie-José Peyrelade, directrice de l'insertion et de la lutte contre l'exclusion qui privilégie donc le préventif au curatif.
Après une visite chez Mme Puertas, le verdict du thermicien est sans appel, "Il y avait un réel risque pour la santé des locataires", se souvient Thomas Monge, qui préconise alors des travaux d'isolation et un changement du mode de chauffage. Après de multiples discussions, le bailleur accepte de remplacer la chaudière. Les matériaux d'isolation et de peinture sont fournis par l'association Revivre, qui aide les familles à autoréhabiliter leurs logements.
Chaque année, le département établit une cinquantaine de diagnostics thermiques, des conseils en travaux et de plans de financement. "Les aides et les actions sont plus faciles à mener chez les propriétaires occupants. Dans les logements locatifs, il faut convaincre les bailleurs d'entreprendre des travaux, or nous disposons de peu de leviers", déplore M. Monge. "La pénurie de logements locatifs ne nous aide pas. Tout se loue quel que soit l'état, et à des prix élevés", poursuit Marie-Pierre Etienne, qui travaille sur le logement des personnes défavorisées au conseil général. Un tiers des dossiers aboutissent à des travaux. Dans 70 % des cas, le diagnostic thermique reste sans suite, soit parce les propriétaires ne veulent rien faire, soit parce que les familles ont déménagé.
Bernard et Minzala Mouret n'ont jamais envisagé une telle éventualité. "Même si notre maison est pourrie, elle est à nous", explique Minzala avec son accent russe. Ancienne grutière en Russie, aujourd'hui aide-ménagère, elle est mariée depuis cinq ans avec Bernard. La vieille bâtisse qu'ils occupent à l'entrée du village médiéval de Bassoues, également dans le Gers, est le cadeau de mariage d'une parente. Mal isolée, la maison était chauffée jusqu'à l'hiver dernier par un poêle à bois. Sur les conseils de Thomas Monge, le couple a opté pour un poêle à granulés de bois, un mode de chauffage écologique et économique. Et grâce à un prêt octroyé par le département, M. et Mme Mouret ont pu changer leur installation.
A raison de 87 euros par mois, le remboursement ne pèse pas trop lourd sur leurs finances. Des travaux d'isolation ont été entrepris. "Il aurait fallu s'attaquer au gros oeuvre mais cela dépassait les capacités de la famille", explique M. Monge. Pour chaque dossier, une visite est réalisée à la fin des travaux et un an après, afin d'en mesurer l'impact. "Les bénéfices vont bien au-delà de l'aspect économique. Ils se mesurent aussi en termes de confort, ce qui est primordial pour l'intégration sociale", analyse le thermicien. "Maintenant, je suis fière de montrer ma maison", constate Minzala. Le lambris des murs, le poêle et le samovar donnent à l'ensemble un petit air slave. Par la fenêtre, Minzala jette un coup d'oeil à son potager. "Cette nuit, il a dû faire froid, mes plants de basilic ont gelé." Dans la maison, la température dépasse les 20 degrés.
Catherine Rollot
Article paru dans l'édition du 12.11.09
Quel accès aux soins pour les plus démunis ?
Quel accès aux soins pour les plus démunis ?
Isabelle Parizot et Pierre Chauvin
Comment expliquer que persistent les inégalités sociales dans l'accès aux soins malgré les mesures prises pour généraliser celui-ci ? Éléments de réponse apportés par les auteurs au terme de plusieurs enquêtes.
En France, parallèlement à la figure du « nouveau pauvre » et à celle de l'« exclu », la problématique « précarité et santé » a émergé dans le débat public à partir des années 80, portée dans le champ médical par certains professionnels et des associations humanitaires. Elle ne s'est toutefois pas totalement substituée à l'approche en termes d'inégalités socioéconomiques qui prévalait jusqu'alors pour rendre compte de la question de la santé et du recours aux soins des personnes situées en bas de l'échelle sociale. Les données épidémiologiques décrivent en effet depuis plusieurs décennies et encore aujourd'hui de telles inégalités de santé, toujours au détriment des catégories socioprofessionnelles les plus basses, et ce quel que soit l'indicateur étudié (la mortalité en particulier mais aussi la fréquence des maladies cardiovasculaires, des cancers, etc.) (1). Concernant la consommation de soins, les enquêtes décrivent un phénomène identique (2). En réalité, les inégalités d'accès aux soins persistent et les inégalités de santé se creusent entre les différents groupes sociaux, et ce malgré un progrès biomédical et technologique continu au cours des cinquante dernières années et en dépit de la généralisation progressive du système de protection sociale et de l'instauration de la Couverture maladie universelle (CMU) en 2000.
Ce constat est d'autant plus paradoxal qu'on observe parallèlement, depuis plusieurs décennies, une augmentation de l'offre de soins (curatifs) et que la part des dépenses publiques affectée à la santé croît constamment pour atteindre des niveaux considérables. Un tel constat n'est pas spécifique à la France. Il se retrouve, à des degrés divers, dans l'ensemble des pays industrialisés - ceci quel que soit le type de prise en charge solidarisée des dépenses de santé : assurance maladie universelle ou système national de santé en Europe, programmes fédéraux d'assurance maladie pour les pauvres ou les personnes âgées aux Etats-Unis, etc. Les inégalités sociales de santé sont cependant, dans notre pays, parmi les plus élevées d'Europe occidentale.
Les différents obstacles à l'accès aux soins
Si cette question n'a donc pas perdu de sa pertinence et de son acuité, l'approche en termes de liens entre précarité et santé a toutefois permis de mettre en lumière de « nouveaux » aspects de la situation sociale intimement liés à la santé et aux recours aux soins, notamment les expériences vécues de la précarité sur le marché du travail mais aussi, plus largement, la fragilisation des liens sociaux. Dans le domaine des disparités sociales de recours aux soins, on est ainsi amené à raisonner aujourd'hui en termes de « déterminants sociaux » ou de « logiques sociales » de recours (ou de non-recours). Plusieurs dimensions peuvent alors être avancées.
Il subsiste en premier lieu des problèmes de concrétisation des droits à la protection sociale. Certaines personnes éprouvent ainsi des difficultés à faire valoir leurs droits, notamment les étrangers en situation irrégulière à qui l'Aide médicale d'Etat (AME) ne confère qu'une couverture incomplète et parfois difficilement accessible. D'autres ne font pas les démarches nécessaires. Dans les centres de soins, d'accueil et d'orientation de Médecins du monde, 83 % des 25 000 patients reçus en 2002 n'avaient aucune couverture maladie lorsqu'ils ont pris contact avec l'association. Pourtant, seuls 10 % des patients (essentiellement des étrangers ne pouvant faire la preuve de leur résidence en France) n'avaient aucun droit théorique à une couverture maladie. Il subsiste aussi des « effets de seuil » propres à toutes les politiques basées sur des critères de revenus : le seul fait de dépasser d'un euro le seuil fixé par la loi prive, par exemple, de la prise en charge gratuite, par la CMU, d'une couverture complémentaire des frais médicaux, même si le patient n'a pas les moyens de régler le tiers payant. Il existe enfin toute une liste de soins mal pris en charge par l'assurance maladie (soins dentaires, lunetterie, prothèses, soins aux personnes handicapées ou déficientes, etc.) et pour lesquels, de fait, l'obstacle financier reste prééminent.
Parallèlement aux obstacles financiers et réglementaires, on doit également mentionner des problèmes d'accessibilité des structures. Accessibilité matérielle d'une part : on pense bien sûr aux personnes vivant dans des zones rurales isolées, mais aussi à celles dont les horaires de travail ne sont pas compatibles avec les horaires des cabinets médicaux, ou encore à celles qui ont des personnes dépendantes à leur charge... Accessibilité symbolique d'autre part : l'image que les personnes ont des structures et de leur clientèle, notamment, conduit à des phénomènes de dissuasion symbolique qui tendent à éloigner certaines clientèles de certaines structures (les structures de santé libérales sont globalement peu fréquentées par les personnes les plus défavorisées et, à l'inverse, les personnes en haut de l'échelle sociale fréquentent peu les centres de PMI ou certaines consultations hospitalières). Enfin, les circuits d'accès, l'orientation des patients par les intervenants médico-sociaux, ainsi que la prise en charge effectuée peuvent différer selon les caractéristiques sociales des patients, voire révéler des discriminations à l'encontre de certaines catégories de population : on a cité les aléas de l'obtention de l'AME par exemple, mais la prise en charge médicale elle-même n'est pas exempte de différenciation. Ces effets restent très peu étudiés de façon systématique en France, contrairement aux pays anglo-saxons où les discriminations de genre, de « race » et de groupes sociaux dans l'accès aux soins et dans les pratiques médicales de soins font l'objet de nombreuses recherches en sciences sociales et en santé publique.
Davantage de problèmes de santé
Bien sûr, ces facteurs ne permettent pas d'expliquer à eux seuls les inégalités de recours aux soins - notamment le moindre recours des personnes en situation sociale précaire, défavorisée ou marginale qui connaissent pourtant, en moyenne, davantage de problèmes de santé que le reste de la société. Les processus qui mènent à recourir aux soins renvoient également, pour une large part, aux représentations de la santé, de la maladie et de la médecine, lesquelles sont aussi construites socialement. Aujourd'hui, la santé est devenue non seulement un objectif valorisé, mais aussi un registre de légitimité dans différents domaines sociaux (3). On peut penser que, dans ce contexte, le rapport au système de santé engage l'individu dans la manière de se penser et de concevoir son existence. Cela est renforcé par le fait que les recours aux soins s'inscrivent dans des jeux relationnels et institutionnels qui peuvent conduire à certaines assignations statutaires et identitaires.
D'un point de vue interactionniste, au sein des structures de soins, la composition de la clientèle, le comportement des professionnels ou encore la définition que ces derniers donnent de la nature et des causes des symptômes sont autant de facteurs qui interfèrent avec l'image que le patient a de lui-même (4). On peut alors s'interroger sur le sens que les personnes donnent à leurs recours aux soins et à leurs expériences vécues autour de ces recours. Lorsqu'on interroge, par exemple, les consultants de centres de soins gratuits qui accueillent des personnes en situation de précarité - dans notre enquête, deux « dispositifs précarité » hospitaliers, deux centres de Médecins du monde et le Chapsa (Centre d'hébergement et d'accueil des personnes sans abri) de Nanterre (5) -, nombre d'entre eux ressentent de la gêne à devoir s'y faire soigner gratuitement. Ils vivent en effet la prise en charge réalisée comme quelque chose qui relève de l'assistance et, dès lors, dévalorise ceux qui en bénéficient. De surcroît, devoir passer par de telles structures pour accéder à la médecine concrétise, à leurs yeux et aux yeux des autres, leurs difficultés sociales. L'embarras ressenti peut alors se transformer en réticence et les conduire à restreindre leurs consultations, au risque de laisser s'aggraver des pathologies.
Dans notre enquête, 40 % environ des consultants étaient dans un tel rapport de distanciation vis-à-vis du centre et de son personnel. D'autres patients, au contraire, apprécient la possibilité de tisser des liens personnalisés, voire affectifs, avec les membres du personnel de ces centres, liens d'autant plus précieux pour eux qu'ils rencontrent des difficultés dans de nombreux domaines et sont confrontés à un certain isolement social. En analysant la « carrière morale » des patients des centres de soins gratuits, nous avons ainsi pu mettre en évidence trois modes de fréquentation de ces centres (ponctuelle, régulière ou instable), susceptibles de se succéder dans le temps. Il ressort de l'analyse que ce n'est que lorsque les patients acceptent leur condition (celle conférée par la fréquentation du centre mais aussi, et plus largement, leur situation sociale) qu'ils peuvent s'investir dans des relations régulières avec les professionnels (6).
La fragilisation des liens sociaux
D'une façon générale, les modes de recours aux soins renvoient bien, à la fois, à la situation sociale et sanitaire « objectivée » des individus et à leurs expériences vécues de ces situations. Ce qui implique d'aborder dans les enquêtes statistiques des dimensions plus larges que les seuls indicateurs socioéconomiques habituellement interrogés en population générale. C'est dans cette perspective que nous avons réalisé plusieurs enquêtes dans des zones urbaines sensibles franciliennes (7) puis dans les quartiers relevant de la politique de la ville (QPDV) dans le XXe arrondissement de Paris (certes défavorisés comparativement à l'Ile-de-France mais présentant une certaine mixité sociale). Les résultats soulignent des processus de cumul de difficultés liées aux conditions de vie, aux trajectoires biographiques et aux ruptures sociales, et leurs relations fréquentes avec des difficultés de santé et d'accès aux soins. Dans les quartiers parisiens étudiés l'année dernière, de nombreuses personnes sont confrontées à des ruptures ou, du moins, à une fragilisation des liens sociaux dans les différentes sphères sociales. C'est parfois le cas dès l'enfance : par exemple, un tiers des enquêtés ne vivaient pas, à l'âge de 16 ans, avec leurs deux parents et 10 % ont perdu au moins l'un de leurs parents avant leur majorité. Les différentes ruptures sociales s'avèrent corrélées, statistiquement, avec la santé ressentie et la fréquence des recours aux soins. Les personnes interrogées font d'ailleurs elles-mêmes un lien entre ruptures sociales et santé : 24 % déclarent qu'au cours de leur vie des problèmes de santé ont entraîné pour elles des ruptures sociales majeures (en termes d'interruption ou de réorientation professionnelle par exemple, mais aussi de difficultés financières ou de séparation au sein de la cellule familiale). Réciproquement, 49 % estiment que certaines choses dans leur vie nuisent à leur santé physique, psychologique ou à leur moral : majoritairement des problèmes financiers ou de logement pour les personnes âgées de 25 à 59 ans, principalement l'isolement ou ce qui se passe dans son quartier au-delà de 60 ans. Ce sentiment croît de façon significative non seulement avec le nombre de maladies chroniques déclarées, mais aussi avec les ruptures survenues au cours de la vie.
Les données recueillies soulignent combien le rapport au système sanitaire peut être lié aux différentes dimensions du lien social. Par exemple, le soutien social a été mesuré à partir des aides sur lesquelles l'individu peut compter ainsi que celles qu'il a effectivement reçues au cours des six derniers mois. A l'extrême, 6 % des enquêtés estiment ne pouvoir compter sur personne en cas de besoin ni pour un soutien moral ou affectif. Or, toutes choses égales par ailleurs, l'absence comme la faiblesse du soutien social s'accompagnent d'un moindre recours aux soins, notamment en médecine générale. De même, le renoncement aux soins pour raisons financières (qui concerne 15 % des enquêtés) est statistiquement associé - et dans des proportions importantes - à des événements graves vécus dans l'enfance et à l'âge adulte, au degré d'acceptation de la maladie, à la priorité accordée à sa santé, ainsi qu'à certaines caractéristiques psychosociales comme l'estime de soi (8).
« ça passera tout seul »
Pour de nombreux habitants confrontés à des difficultés sociales (que ce soit sur le marché du travail, concernant le logement ou les conditions de vie dans leur quartier, ou encore des difficultés familiales...), le recours aux soins semble, en effet, entrer en concurrence avec d'autres priorités ou d'autres enjeux. L'attention portée à sa santé et le recours aux soins apparaissent, toutes caractéristiques de revenus et de protection sociale égales par ailleurs, liés aux conditions de vie (contraintes horaires, précarité du statut d'emploi...), à une méconnaissance ou une distance à l'égard du système de soins (de nombreuses personnes « ne savent pas où s'adresser »), à des représentations de la santé et de la maladie extrêmement diverses, et à des comportements de recours aux soins éloignés de la norme médicale (« Ça passera tout seul », « Je me soigne tout seul », etc. étant les réponses les plus fréquentes quand on interroge les personnes sur les raisons d'un non-recours ou d'un non-suivi médical alors même qu'elles ont relaté des problèmes de santé). Sur ces derniers points, nos travaux ne mettent pas tant en évidence des différences culturelles en fonction des origines migratoires qu'une extrême diversité liée à l'âge, au genre, aux expériences individuelles et familiales de la maladie, et au soutien social des individus. D'autres travaux (9) ont d'ailleurs montré que les personnes étrangères ou issues de l'immigration évoluent dans deux systèmes de référence complémentaires plutôt que concurrentiels (la médecine occidentale et les pratiques de soins prévalant dans leur culture d'origine).
Ces approches, prenant en considération l'insertion des individus dans les différentes sphères sociales, leurs représentations et leurs expériences vécues, enrichissent - en même temps qu'elles la complexifient - la compréhension des déterminants du recours aux soins. De telles recherches conduisent aujourd'hui à une sorte de paradoxe qui en fait leurs limites actuelles. Les enquêtes statistiques dans ce domaine ont essentiellement porté, en France et à ce jour, sur des populations précaires, marginales ou, du moins, confrontées à des difficultés sociales. On manque, en regard, de données de comparaison dans d'autres groupes de population et, encore plus, de données qui permettent d'étudier ces déterminants dans l'ensemble des catégories sociales et/ou sur l'ensemble du continuum social (tant il apparaît que la distinction entre « marges » et « centres », entre « exclus » et « inclus » apparaît - dans le domaine de la santé et du recours aux soins comme dans d'autres - peu pertinente pour comprendre in fine la stratification sociale des phénomènes étudiés). De telles études statistiques, en population générale, restent à conduire.
NOTES
1
A. Leclerc, D. Fassin, H. Grandjean, M. Kaminski et T. Lang (dir.), Les Inégalités sociales de santé, La Découverte, 2000.
2
L. Auvray, Enquête sur la santé et la protection sociale (ESPS), France 2002, Credes/Irdes, 2004.
3
D. Fassin, « Quand le corps fait loi. La raison humanitaire dans les procédures de régularisation des étrangers », Sciences sociales et santé, vol. IV, n° 19, décembre 2001.
4
I. Baszanger, Douleur et médecine, la fin d'un oubli, Seuil, 1997.
5
I. Parizot et P. Chauvin, « Le recours aux soins des personnes en situation précaire : une recherche auprès de consultants de centres de soins gratuits en région parisienne », Revue d'épidémiologie et de santé publique, vol. LI, 2003.
6
I. Parizot, Soigner les exclus, Puf, 2003.
7
I. Parizot, P. Chauvin, J.-M. Firdion et S. Paugam, « Santé, inégalités et ruptures sociales dans les zones urbaines sensibles d'Ile-de-France », in collectif, Les Travaux de l'Observatoire national de la pauvreté et de l'exclusion sociale 2003-2004, La Documentation française, 2004.
8
F. Bazin, I. Parizot et P. Chauvin, « Déterminants psychosociaux du renoncement aux soins pour raisons financières dans 5 zones urbaines sensibles de la région parisienne » : www.irdes.fr/Divers/ColloquesJES/9BazinPsychosociaux.pdf
9
P. Chauvin, A.B. de Montaigne et J. Lebas, « Précarités, maladie et soins médicaux : trois dynamiques, une unique trajectoire de vie », Médecine et maladies infectieuses, vol. XXX, 2000.
Isabelle Parizot et Pierre Chauvin
Isabelle Parizot est sociologue à l'Inserm. Elle est l'auteur notamment de Soigner les exclus, Puf, 2003, et coordonne un réseau de recherche sur la santé, les inégalités et les ruptures sociales.
Pierre Chauvin est épidémiologiste et dirige l'équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et recours aux soins à l'Inserm ; Il a publié quatre ouvrages depuis Précarité et santé, Flammarion, 1998 (avec Jacques Lebas).
Tous deux vont publier en mars 2005 Santé et recours aux soins des populations vulnérables, Éditions Inserm.
La souffrance des « aidants »
Un autre axe de recherche sur les déterminants sociaux du recours aux soins renvoie à l'insertion de l'individu dans son environnement. L'individu n'est pas seul en effet face au système sanitaire. La gestion de la santé comme de la maladie se construit en relation, tout particulièrement avec les membres de la famille qui jouent un rôle majeur, mais aussi avec d'autres acteurs, par exemple différents types d'associations (1).
La présence même de malades au sein de la cellule familiale implique des reconfigurations des relations - lesquelles ne sont pas sans conséquences sur les comportements liés à la santé. Plusieurs travaux ont souligné la souffrance des « aidants » ou, tout du moins, la charge physique, émotionnelle et affective que représente le soutien au quotidien d'un proche malade (2).
Cela peut aussi avoir des répercussions sur les comportements relatifs à la santé, en particulier sur les comportements de recours aux soins. Nous avons par exemple mené sur ce thème une analyse secondaire des données nationales de l'enquête permanente sur les conditions de vie de l'Insee. On constate que les individus ont des risques accrus de ne pas recourir aux soins pour eux-mêmes lorsqu'ils résident avec des personnes en mauvaise santé. Ce risque concerne aussi bien les recours en médecine générale que les consultations spécialisées et les consultations de prévention, et augmente avec la gravité de l'état de santé des corésidents d'une part, et avec le nombre de corésidents malades d'autre part.
D'une certaine façon, la disponibilité (psychologique, sociale et financière) à s'occuper de sa santé et à se soigner pourrait ainsi diminuer quand d'autres personnes proches de son entourage nécessitent elles-mêmes des soins.
NOTES
1
G. Cresson, Le Travail domestique de santé, L'Harmattan, 1998 ; C. Burton-Jeangros, Cultures familiales du risque, Anthropos, 2004.
2
S. Andrieu et H. Boquet, « Le burden : un indicateur spécifique pour les aidants familiaux », Gérontologie et société, n° 89, 1999 ; M. Bungener, Trajectoires brisées, familles captives : la maladie mentale à domicile, Inserm, 2002.
Isabelle Parizot et Pierre Chauvin
Isabelle Parizot et Pierre Chauvin
Comment expliquer que persistent les inégalités sociales dans l'accès aux soins malgré les mesures prises pour généraliser celui-ci ? Éléments de réponse apportés par les auteurs au terme de plusieurs enquêtes.
En France, parallèlement à la figure du « nouveau pauvre » et à celle de l'« exclu », la problématique « précarité et santé » a émergé dans le débat public à partir des années 80, portée dans le champ médical par certains professionnels et des associations humanitaires. Elle ne s'est toutefois pas totalement substituée à l'approche en termes d'inégalités socioéconomiques qui prévalait jusqu'alors pour rendre compte de la question de la santé et du recours aux soins des personnes situées en bas de l'échelle sociale. Les données épidémiologiques décrivent en effet depuis plusieurs décennies et encore aujourd'hui de telles inégalités de santé, toujours au détriment des catégories socioprofessionnelles les plus basses, et ce quel que soit l'indicateur étudié (la mortalité en particulier mais aussi la fréquence des maladies cardiovasculaires, des cancers, etc.) (1). Concernant la consommation de soins, les enquêtes décrivent un phénomène identique (2). En réalité, les inégalités d'accès aux soins persistent et les inégalités de santé se creusent entre les différents groupes sociaux, et ce malgré un progrès biomédical et technologique continu au cours des cinquante dernières années et en dépit de la généralisation progressive du système de protection sociale et de l'instauration de la Couverture maladie universelle (CMU) en 2000.
Ce constat est d'autant plus paradoxal qu'on observe parallèlement, depuis plusieurs décennies, une augmentation de l'offre de soins (curatifs) et que la part des dépenses publiques affectée à la santé croît constamment pour atteindre des niveaux considérables. Un tel constat n'est pas spécifique à la France. Il se retrouve, à des degrés divers, dans l'ensemble des pays industrialisés - ceci quel que soit le type de prise en charge solidarisée des dépenses de santé : assurance maladie universelle ou système national de santé en Europe, programmes fédéraux d'assurance maladie pour les pauvres ou les personnes âgées aux Etats-Unis, etc. Les inégalités sociales de santé sont cependant, dans notre pays, parmi les plus élevées d'Europe occidentale.
Les différents obstacles à l'accès aux soins
Si cette question n'a donc pas perdu de sa pertinence et de son acuité, l'approche en termes de liens entre précarité et santé a toutefois permis de mettre en lumière de « nouveaux » aspects de la situation sociale intimement liés à la santé et aux recours aux soins, notamment les expériences vécues de la précarité sur le marché du travail mais aussi, plus largement, la fragilisation des liens sociaux. Dans le domaine des disparités sociales de recours aux soins, on est ainsi amené à raisonner aujourd'hui en termes de « déterminants sociaux » ou de « logiques sociales » de recours (ou de non-recours). Plusieurs dimensions peuvent alors être avancées.
Il subsiste en premier lieu des problèmes de concrétisation des droits à la protection sociale. Certaines personnes éprouvent ainsi des difficultés à faire valoir leurs droits, notamment les étrangers en situation irrégulière à qui l'Aide médicale d'Etat (AME) ne confère qu'une couverture incomplète et parfois difficilement accessible. D'autres ne font pas les démarches nécessaires. Dans les centres de soins, d'accueil et d'orientation de Médecins du monde, 83 % des 25 000 patients reçus en 2002 n'avaient aucune couverture maladie lorsqu'ils ont pris contact avec l'association. Pourtant, seuls 10 % des patients (essentiellement des étrangers ne pouvant faire la preuve de leur résidence en France) n'avaient aucun droit théorique à une couverture maladie. Il subsiste aussi des « effets de seuil » propres à toutes les politiques basées sur des critères de revenus : le seul fait de dépasser d'un euro le seuil fixé par la loi prive, par exemple, de la prise en charge gratuite, par la CMU, d'une couverture complémentaire des frais médicaux, même si le patient n'a pas les moyens de régler le tiers payant. Il existe enfin toute une liste de soins mal pris en charge par l'assurance maladie (soins dentaires, lunetterie, prothèses, soins aux personnes handicapées ou déficientes, etc.) et pour lesquels, de fait, l'obstacle financier reste prééminent.
Parallèlement aux obstacles financiers et réglementaires, on doit également mentionner des problèmes d'accessibilité des structures. Accessibilité matérielle d'une part : on pense bien sûr aux personnes vivant dans des zones rurales isolées, mais aussi à celles dont les horaires de travail ne sont pas compatibles avec les horaires des cabinets médicaux, ou encore à celles qui ont des personnes dépendantes à leur charge... Accessibilité symbolique d'autre part : l'image que les personnes ont des structures et de leur clientèle, notamment, conduit à des phénomènes de dissuasion symbolique qui tendent à éloigner certaines clientèles de certaines structures (les structures de santé libérales sont globalement peu fréquentées par les personnes les plus défavorisées et, à l'inverse, les personnes en haut de l'échelle sociale fréquentent peu les centres de PMI ou certaines consultations hospitalières). Enfin, les circuits d'accès, l'orientation des patients par les intervenants médico-sociaux, ainsi que la prise en charge effectuée peuvent différer selon les caractéristiques sociales des patients, voire révéler des discriminations à l'encontre de certaines catégories de population : on a cité les aléas de l'obtention de l'AME par exemple, mais la prise en charge médicale elle-même n'est pas exempte de différenciation. Ces effets restent très peu étudiés de façon systématique en France, contrairement aux pays anglo-saxons où les discriminations de genre, de « race » et de groupes sociaux dans l'accès aux soins et dans les pratiques médicales de soins font l'objet de nombreuses recherches en sciences sociales et en santé publique.
Davantage de problèmes de santé
Bien sûr, ces facteurs ne permettent pas d'expliquer à eux seuls les inégalités de recours aux soins - notamment le moindre recours des personnes en situation sociale précaire, défavorisée ou marginale qui connaissent pourtant, en moyenne, davantage de problèmes de santé que le reste de la société. Les processus qui mènent à recourir aux soins renvoient également, pour une large part, aux représentations de la santé, de la maladie et de la médecine, lesquelles sont aussi construites socialement. Aujourd'hui, la santé est devenue non seulement un objectif valorisé, mais aussi un registre de légitimité dans différents domaines sociaux (3). On peut penser que, dans ce contexte, le rapport au système de santé engage l'individu dans la manière de se penser et de concevoir son existence. Cela est renforcé par le fait que les recours aux soins s'inscrivent dans des jeux relationnels et institutionnels qui peuvent conduire à certaines assignations statutaires et identitaires.
D'un point de vue interactionniste, au sein des structures de soins, la composition de la clientèle, le comportement des professionnels ou encore la définition que ces derniers donnent de la nature et des causes des symptômes sont autant de facteurs qui interfèrent avec l'image que le patient a de lui-même (4). On peut alors s'interroger sur le sens que les personnes donnent à leurs recours aux soins et à leurs expériences vécues autour de ces recours. Lorsqu'on interroge, par exemple, les consultants de centres de soins gratuits qui accueillent des personnes en situation de précarité - dans notre enquête, deux « dispositifs précarité » hospitaliers, deux centres de Médecins du monde et le Chapsa (Centre d'hébergement et d'accueil des personnes sans abri) de Nanterre (5) -, nombre d'entre eux ressentent de la gêne à devoir s'y faire soigner gratuitement. Ils vivent en effet la prise en charge réalisée comme quelque chose qui relève de l'assistance et, dès lors, dévalorise ceux qui en bénéficient. De surcroît, devoir passer par de telles structures pour accéder à la médecine concrétise, à leurs yeux et aux yeux des autres, leurs difficultés sociales. L'embarras ressenti peut alors se transformer en réticence et les conduire à restreindre leurs consultations, au risque de laisser s'aggraver des pathologies.
Dans notre enquête, 40 % environ des consultants étaient dans un tel rapport de distanciation vis-à-vis du centre et de son personnel. D'autres patients, au contraire, apprécient la possibilité de tisser des liens personnalisés, voire affectifs, avec les membres du personnel de ces centres, liens d'autant plus précieux pour eux qu'ils rencontrent des difficultés dans de nombreux domaines et sont confrontés à un certain isolement social. En analysant la « carrière morale » des patients des centres de soins gratuits, nous avons ainsi pu mettre en évidence trois modes de fréquentation de ces centres (ponctuelle, régulière ou instable), susceptibles de se succéder dans le temps. Il ressort de l'analyse que ce n'est que lorsque les patients acceptent leur condition (celle conférée par la fréquentation du centre mais aussi, et plus largement, leur situation sociale) qu'ils peuvent s'investir dans des relations régulières avec les professionnels (6).
La fragilisation des liens sociaux
D'une façon générale, les modes de recours aux soins renvoient bien, à la fois, à la situation sociale et sanitaire « objectivée » des individus et à leurs expériences vécues de ces situations. Ce qui implique d'aborder dans les enquêtes statistiques des dimensions plus larges que les seuls indicateurs socioéconomiques habituellement interrogés en population générale. C'est dans cette perspective que nous avons réalisé plusieurs enquêtes dans des zones urbaines sensibles franciliennes (7) puis dans les quartiers relevant de la politique de la ville (QPDV) dans le XXe arrondissement de Paris (certes défavorisés comparativement à l'Ile-de-France mais présentant une certaine mixité sociale). Les résultats soulignent des processus de cumul de difficultés liées aux conditions de vie, aux trajectoires biographiques et aux ruptures sociales, et leurs relations fréquentes avec des difficultés de santé et d'accès aux soins. Dans les quartiers parisiens étudiés l'année dernière, de nombreuses personnes sont confrontées à des ruptures ou, du moins, à une fragilisation des liens sociaux dans les différentes sphères sociales. C'est parfois le cas dès l'enfance : par exemple, un tiers des enquêtés ne vivaient pas, à l'âge de 16 ans, avec leurs deux parents et 10 % ont perdu au moins l'un de leurs parents avant leur majorité. Les différentes ruptures sociales s'avèrent corrélées, statistiquement, avec la santé ressentie et la fréquence des recours aux soins. Les personnes interrogées font d'ailleurs elles-mêmes un lien entre ruptures sociales et santé : 24 % déclarent qu'au cours de leur vie des problèmes de santé ont entraîné pour elles des ruptures sociales majeures (en termes d'interruption ou de réorientation professionnelle par exemple, mais aussi de difficultés financières ou de séparation au sein de la cellule familiale). Réciproquement, 49 % estiment que certaines choses dans leur vie nuisent à leur santé physique, psychologique ou à leur moral : majoritairement des problèmes financiers ou de logement pour les personnes âgées de 25 à 59 ans, principalement l'isolement ou ce qui se passe dans son quartier au-delà de 60 ans. Ce sentiment croît de façon significative non seulement avec le nombre de maladies chroniques déclarées, mais aussi avec les ruptures survenues au cours de la vie.
Les données recueillies soulignent combien le rapport au système sanitaire peut être lié aux différentes dimensions du lien social. Par exemple, le soutien social a été mesuré à partir des aides sur lesquelles l'individu peut compter ainsi que celles qu'il a effectivement reçues au cours des six derniers mois. A l'extrême, 6 % des enquêtés estiment ne pouvoir compter sur personne en cas de besoin ni pour un soutien moral ou affectif. Or, toutes choses égales par ailleurs, l'absence comme la faiblesse du soutien social s'accompagnent d'un moindre recours aux soins, notamment en médecine générale. De même, le renoncement aux soins pour raisons financières (qui concerne 15 % des enquêtés) est statistiquement associé - et dans des proportions importantes - à des événements graves vécus dans l'enfance et à l'âge adulte, au degré d'acceptation de la maladie, à la priorité accordée à sa santé, ainsi qu'à certaines caractéristiques psychosociales comme l'estime de soi (8).
« ça passera tout seul »
Pour de nombreux habitants confrontés à des difficultés sociales (que ce soit sur le marché du travail, concernant le logement ou les conditions de vie dans leur quartier, ou encore des difficultés familiales...), le recours aux soins semble, en effet, entrer en concurrence avec d'autres priorités ou d'autres enjeux. L'attention portée à sa santé et le recours aux soins apparaissent, toutes caractéristiques de revenus et de protection sociale égales par ailleurs, liés aux conditions de vie (contraintes horaires, précarité du statut d'emploi...), à une méconnaissance ou une distance à l'égard du système de soins (de nombreuses personnes « ne savent pas où s'adresser »), à des représentations de la santé et de la maladie extrêmement diverses, et à des comportements de recours aux soins éloignés de la norme médicale (« Ça passera tout seul », « Je me soigne tout seul », etc. étant les réponses les plus fréquentes quand on interroge les personnes sur les raisons d'un non-recours ou d'un non-suivi médical alors même qu'elles ont relaté des problèmes de santé). Sur ces derniers points, nos travaux ne mettent pas tant en évidence des différences culturelles en fonction des origines migratoires qu'une extrême diversité liée à l'âge, au genre, aux expériences individuelles et familiales de la maladie, et au soutien social des individus. D'autres travaux (9) ont d'ailleurs montré que les personnes étrangères ou issues de l'immigration évoluent dans deux systèmes de référence complémentaires plutôt que concurrentiels (la médecine occidentale et les pratiques de soins prévalant dans leur culture d'origine).
Ces approches, prenant en considération l'insertion des individus dans les différentes sphères sociales, leurs représentations et leurs expériences vécues, enrichissent - en même temps qu'elles la complexifient - la compréhension des déterminants du recours aux soins. De telles recherches conduisent aujourd'hui à une sorte de paradoxe qui en fait leurs limites actuelles. Les enquêtes statistiques dans ce domaine ont essentiellement porté, en France et à ce jour, sur des populations précaires, marginales ou, du moins, confrontées à des difficultés sociales. On manque, en regard, de données de comparaison dans d'autres groupes de population et, encore plus, de données qui permettent d'étudier ces déterminants dans l'ensemble des catégories sociales et/ou sur l'ensemble du continuum social (tant il apparaît que la distinction entre « marges » et « centres », entre « exclus » et « inclus » apparaît - dans le domaine de la santé et du recours aux soins comme dans d'autres - peu pertinente pour comprendre in fine la stratification sociale des phénomènes étudiés). De telles études statistiques, en population générale, restent à conduire.
NOTES
1
A. Leclerc, D. Fassin, H. Grandjean, M. Kaminski et T. Lang (dir.), Les Inégalités sociales de santé, La Découverte, 2000.
2
L. Auvray, Enquête sur la santé et la protection sociale (ESPS), France 2002, Credes/Irdes, 2004.
3
D. Fassin, « Quand le corps fait loi. La raison humanitaire dans les procédures de régularisation des étrangers », Sciences sociales et santé, vol. IV, n° 19, décembre 2001.
4
I. Baszanger, Douleur et médecine, la fin d'un oubli, Seuil, 1997.
5
I. Parizot et P. Chauvin, « Le recours aux soins des personnes en situation précaire : une recherche auprès de consultants de centres de soins gratuits en région parisienne », Revue d'épidémiologie et de santé publique, vol. LI, 2003.
6
I. Parizot, Soigner les exclus, Puf, 2003.
7
I. Parizot, P. Chauvin, J.-M. Firdion et S. Paugam, « Santé, inégalités et ruptures sociales dans les zones urbaines sensibles d'Ile-de-France », in collectif, Les Travaux de l'Observatoire national de la pauvreté et de l'exclusion sociale 2003-2004, La Documentation française, 2004.
8
F. Bazin, I. Parizot et P. Chauvin, « Déterminants psychosociaux du renoncement aux soins pour raisons financières dans 5 zones urbaines sensibles de la région parisienne » : www.irdes.fr/Divers/ColloquesJES/9BazinPsychosociaux.pdf
9
P. Chauvin, A.B. de Montaigne et J. Lebas, « Précarités, maladie et soins médicaux : trois dynamiques, une unique trajectoire de vie », Médecine et maladies infectieuses, vol. XXX, 2000.
Isabelle Parizot et Pierre Chauvin
Isabelle Parizot est sociologue à l'Inserm. Elle est l'auteur notamment de Soigner les exclus, Puf, 2003, et coordonne un réseau de recherche sur la santé, les inégalités et les ruptures sociales.
Pierre Chauvin est épidémiologiste et dirige l'équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et recours aux soins à l'Inserm ; Il a publié quatre ouvrages depuis Précarité et santé, Flammarion, 1998 (avec Jacques Lebas).
Tous deux vont publier en mars 2005 Santé et recours aux soins des populations vulnérables, Éditions Inserm.
La souffrance des « aidants »
Un autre axe de recherche sur les déterminants sociaux du recours aux soins renvoie à l'insertion de l'individu dans son environnement. L'individu n'est pas seul en effet face au système sanitaire. La gestion de la santé comme de la maladie se construit en relation, tout particulièrement avec les membres de la famille qui jouent un rôle majeur, mais aussi avec d'autres acteurs, par exemple différents types d'associations (1).
La présence même de malades au sein de la cellule familiale implique des reconfigurations des relations - lesquelles ne sont pas sans conséquences sur les comportements liés à la santé. Plusieurs travaux ont souligné la souffrance des « aidants » ou, tout du moins, la charge physique, émotionnelle et affective que représente le soutien au quotidien d'un proche malade (2).
Cela peut aussi avoir des répercussions sur les comportements relatifs à la santé, en particulier sur les comportements de recours aux soins. Nous avons par exemple mené sur ce thème une analyse secondaire des données nationales de l'enquête permanente sur les conditions de vie de l'Insee. On constate que les individus ont des risques accrus de ne pas recourir aux soins pour eux-mêmes lorsqu'ils résident avec des personnes en mauvaise santé. Ce risque concerne aussi bien les recours en médecine générale que les consultations spécialisées et les consultations de prévention, et augmente avec la gravité de l'état de santé des corésidents d'une part, et avec le nombre de corésidents malades d'autre part.
D'une certaine façon, la disponibilité (psychologique, sociale et financière) à s'occuper de sa santé et à se soigner pourrait ainsi diminuer quand d'autres personnes proches de son entourage nécessitent elles-mêmes des soins.
NOTES
1
G. Cresson, Le Travail domestique de santé, L'Harmattan, 1998 ; C. Burton-Jeangros, Cultures familiales du risque, Anthropos, 2004.
2
S. Andrieu et H. Boquet, « Le burden : un indicateur spécifique pour les aidants familiaux », Gérontologie et société, n° 89, 1999 ; M. Bungener, Trajectoires brisées, familles captives : la maladie mentale à domicile, Inserm, 2002.
Isabelle Parizot et Pierre Chauvin
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