L'exclusion exige l'évolution de la prise en charge des maladies mentales

L'exclusion exige l'évolution de la prise en charge des maladies mentales

Article paru dans l'édition du 25.03.95

Tandis que des experts déplorent une « incapacité de collaboration » entre les secteurs psychiatriques et les dispositifs sociaux, Mm Veil met en garde contre le risque de « psychiatrisation de l'exclusion »

PSYCHO-SOCIAL Afin d'améliorer la prise en charge des souffrances psychiques, particulièrement chez les jeunes et les personnes en situation de précarité, Simone Veil, ministre des affaires sociales, de la santé et de la ville, a estimé que « le dispositif sanitaire doit résolument s'ouvrir sur le social ». INAUGURANT la cinquième semaine nationale de la santé mentale, qui s'achève dimanche 26 mars, Mm Veil a repris la proposition d'un groupe de travail présidé par le proflesseur Antoine Lazarus, consistant à ouvrir, au sein des structures d'intervention sociale, des lieux d'écoute réservés aux populations en difficulté. DES LIEUX spécifiques pour les adolescents seront par ailleurs installés dans les établissements hospitaliers, et les services d'urgences devront obligatoirement disposer d'un accueil psychiatrique en coordination avec le SAMU.

MALADIE MENTALE ou souffrance sociale ? La montée de la précarité dans la société française bouleverse les critères habituels de prise en charge de la santé mentale. Sous le titre « Une souffrance qu'on ne peut plus cacher », un groupe de travail pluridisciplinaire présidé par le professeur Antoine Lazarus, constitué en novembre 1993 par la délégation interministérielle à la ville (DIV) et la délégation interministérielle au revenu minimum d'insertion (DIRMI), vient de rendre public le résultat de ses travaux. Il déplore une « incapacité de collaboration entre le secteur [psychiatrique] et les divers dispositifs sociaux », qui serait notamment due « à la grande difficulté qu'a toujours eue le secteur à mettre en place une pratique de prévention ».

Forts d'une approche résolument transversale du phénomène, la cinquantaine d'experts du groupe « Ville, santé mentale, précarité et exclusion sociale » refusent de proposer un modèle administratif unique d'organisation. Ils observent tout d'abord que les personnes les plus démunies « souffrent rarement et pas plus que la population générale de maladies mentales répertoriées ». Ils ajoutent que la fréquence des symptômes rattachés à une pathologie mentale sévère (dépression majeure, forte angoisse, phobie...) est beaucoup plus élevée chez les allocataires du RMI que dans la population générale, mais pas celle liée à des pathologies mentales légères. Mais, comme le disent les rapporteurs, une chose est d'entendre, une autre est de savoir de quoi il s'agit et comment agir. Les symptômes actuels qui sont repérés la fatigue, l'échec, le manque d'énergie, la honte, la dénégation, l'absence de liens sociaux... relèvent-ils des caractéristiques pathologiques des individus ou bien sont-ils simplement un signe de l'impuissance des dispositifs sociaux à agir sur les conditions de vie des quartiers ?

Souffrance existentielle assimilée à une pathologie mentale ou souffrance liée au contexte social : les experts s'abstiennent de trancher. Certains cliniciens cités dans le rapport ont affirmé qu'« il est impossible, même cliniquement, de distinguer les dépressions des situations de désespérance, et que les deux ne relèvent pas du même traitement, il n'y a donc pas de substitution possible entre le psychiatrique et le social ». « La sortie hors les murs institutionnels, dans des lieux non spécialisés, n'est pas encore de pratique courante, ajoutent à cet égard les rapporteurs, ce qui contribue à renforcer l'impression des professionnels du social d'être laissés isolés face à des problèmes qu'ils ne maîtrisent pas. »

ESPACES DE PAROLE

Dans la spirale de la désocialisation, où « tout se passe comme si des démarches complexes comme celle du contrat, du projet (d'emploi, de formation, de vie) » étaient exigées « des personnes les plus marginales », il ne s'agit pas non plus de « psychiatriser le social ». Il semble ainsi « nécessaire de dépasser la santé dans son acception classique de réparation et de prévention de la maladie et de considérer que certaines formes de mal-être, qui ne sont pas la maladie mentale, qui n'y conduisent pas forcément, peuvent entraîner un recours à des actes de soins ; parallèlement, il faut considérer que le volet santé d'un certain nombre de dispositifs sociaux mérite d'être renforcé (...). »

Le groupe de travail insiste ainsi sur la nécessité de développer des lieux d'écoute et d'expression de la souffrance, « parce que soigner celle-ci est, d'une part, une mission de service public et, d'autre part, relève d'une bonne prévention de la consommation de soins plus coûteux ». Au vu des quelques expériences déjà tentées en la matière, les experts estiment que ces espaces de parole ne doivent pas se substituer aux lieux d'accueil, d'aide et d'orientation des plus démunis, que la séparation des fonctions « doit être lisible et crédible pour l'usager » et que des « spécialistes de l'écoute thérapeutique » doivent seuls assumer cette charge.

Parce qu'« il n'y a pas de critères permettant de définir les ayants droit de l'écoute psychothérapeutique de la souffrance », ces dispositifs installés dans les lieux d'intervention sociale devront rester extrêmement diversifiés, être évalués, et des crédits spécifiques leur être alloués. « Il ne s'agit pas (...) de mailler le territoire de lieux d'écoute et d'expression de la souffrance des personnes en situation d'exclusion en en créant sur le papier autant que de secteurs, de comités locaux d'insertion ou selon un pourcentage pondéré du nombre d'allocataires du RMI ou de chômeurs », précisent les auteurs.

Une « cellule technique » regroupant, au niveau national, la direction générale de la santé, la direction de l'action sociale, la DIV, la DIRMI et la direction des hôpitaux sera chargée de coordonner les efforts et d'initier de nouvelles expérimentations. Les cinq administrations précitées « s'engagent (...) à assurer ce programme expérimental et d'étude pour 1995 et 1996 ». Un premier rapport d'exécution devra être établi au mois de juin 1996. Annonçant, mardi 21 mars, que ces lieux d'écoute seraient financés, Simone Veil, ministre des affaires sociales, de la santé et de la ville, a estimé que « la psychiatrisation de l'exclusion est un risque aussi important que la non-prise en compte des souffrances psychiques de ces populations ». « Quand les espaces publics deviennent d'abord des lieux d'insécurité, estiment encore les experts, quand les rapports interhumains fonctionnent d'abord sur le fantasme de l'agression, quand il n'y a pas d'espace-temps de parole commune, ni celui du travail (parce que la communauté de travail s'est elle aussi délitée), ni celui de l'école, ni celui des actes de la vie quotidienne (magasins, bistrots, laveries...), c'est l'existence même de la cité tout entière qui est menacée. » Prendre en charge le mal-être et les souffrances des personnes en situation de précarité c'est aussi « adopter une vision autre, moins économiciste, moins productiviste de ce que l'on nomme crise ».

LAURENCE FOLLEA